Hipertensão que não cede a três medicamentos tem causa — e a causa mais ignorada chama-se aldosterona
Hipertensão refratária é definida como pressão não controlada com três ou mais anti-hipertensivos em doses plenas, incluindo um diurético. A conduta habitual é adicionar um quarto medicamento. O que deveria acontecer antes, no entanto, é um raciocínio diferente.
Ponto-chave: Hipertensão que não responde a três anti-hipertensivos em dose plena — antes de mudar o quarto medicamento, pense em aldosterona. Na prática, é a causa mais subestimada da hipertensão refratária.
O hiperaldosteronismo primário (HAP) é responsável por 5 a 20% de todos os casos de hipertensão — e pela grande maioria dos casos de hipertensão verdadeiramente refratária. Em estudos de rastreio sistemático, a prevalência em pacientes com hipertensão resistente chega a 20%. Ou seja, é a endocrinopatia mais comum associada à hipertensão secundária. E continua sendo amplamente subdiagnosticada. As diretrizes da Endocrine Society para Hiperaldosteronismo Primário estabelecem os critérios de rastreio e confirmação diagnóstica.
E o Dr. Alexandre Duarte — médico, professor e referência em fisiologia metabólica e hormonal com 20 anos de prática clínica, Fellow in Metabolic and Nutritional Medicine pela MMI/USA e fundador da Avantgarde College — conduz esse raciocínio passo a passo.
O que a aldosterona faz — e o que acontece quando sobra
A aldosterona é produzida pela zona glomerulosa, a camada mais externa do córtex adrenal. Sua função primária é regular o balanço de sódio e potássio: promove retenção de sódio e excreção de potássio nos túbulos distais do rim.
No hiperaldosteronismo primário, a produção de aldosterona se torna autônoma — não dependente de renina. A aldosterona sobe. Em seguida, o volume expande. A renina afunda. Consequentemente, a PA sobe e não responde ao esquema anti-hipertensivo convencional.
O padrão que identifico: aldosterona alta e renina baixa com hipertensão. A renina vai para o chão porque o volume está expandido. Ou seja, o eixo faz o que deve — o problema é a fonte de aldosterona.
O erro do diagnóstico que espera hipocalemia
Hipocalemia não é critério de entrada para investigar aldosterona. De fato, metade dos pacientes com hiperaldosteronismo primário tem potássio normal.
Atenção: Esperar hipocalemia para pedir exame é perder a maioria dos casos.
Dados de grandes estudos confirmam: apenas 9 a 37% dos pacientes com HAP confirmado apresentam hipocalemia espontânea. Portanto, a investigação deve ser iniciada quando houver:
- Hipertensão resistente (≥ 3 drogas em doses plenas)
- Hipertensão em paciente jovem (< 40 anos) sem fator de risco óbvio
- Hipertensão com hipocalemia espontânea
- Incidentaloma adrenal em paciente hipertenso
- Hipertensão com apneia obstrutiva do sono resistente ao tratamento
- Histórico familiar de hipertensão precoce ou AVC jovem
O rastreio: relação aldosterona/renina
O rastreio mais eficiente é a relação aldosterona/renina (RAR), em amostra matinal entre 8h e 10h:
| RAR | Aldosterona absoluta | Interpretação |
|---|---|---|
| < 20 | Qualquer | HAP improvável |
| 20–30 | < 15 ng/dL | Zona cinza — repetir |
| > 30 | > 15 ng/dL | HAP provável — confirmar |
| > 30 | > 20 ng/dL | HAP muito provável |
Ponto-chave: Em termos clínicos, a relação aldosterona/renina é o melhor rastreio que existe para hiperaldosteronismo. Acima de 30 com aldosterona absoluta acima de 15 ng/dL — há hiperaldosteronismo até prova em contrário.
Confirmar e localizar: o fluxo diagnóstico após a RAR alterada
RAR alterada exige confirmação com teste de supressão (infusão salina ou sobrecarga oral de sódio). Com HAP confirmado, o fluxo segue:
- TC de adrenais (cortes finos): identifica adenoma > 1 cm. TC normal não exclui HAP (hiperplasia bilateral pode ter TC normal)
- Cateterismo de veias adrenais (CVA): padrão ouro para lateralização — obrigatório antes de cirurgia em pacientes acima de 35 anos
Hiperaldosteronismo primário não é só adenoma. Há hiperplasia bilateral que não aparece na tomografia e que responde diferente do adenoma. Por essa razão, isso muda tudo no tratamento.
Após localização: adenoma unilateral confirmado → adrenalectomia laparoscópica | hiperplasia bilateral → espironolactona
Espironolactona: a droga certa para o diagnóstico certo
Dose inicial: 12,5 a 25 mg/dia, com aumento progressivo conforme PA e potássio.
Dose alvo habitual: 25 a 100 mg/dia, uma vez pela manhã.
Meta de potássio: 4,0–4,5 mEq/L — guia o ajuste de dose.
Ponto-chave: Espironolactona em dose correta resolve 80% dos casos de hiperaldosteronismo por hiperplasia bilateral.
Atenção: Contudo, o diagnóstico precisa ser feito antes de prescrever o quinto anti-hipertensivo.
Hiperaldosteronismo funcional: o eixo sem lesão estrutural
O mecanismo: estresse crônico causa hiperaldosteronismo funcional — não por tumor, não por hiperplasia, mas porque o ACTH sobrecarregado estimula a glomerulosa além do necessário. Assim, o cortisol normaliza, mas a aldosterona sobe.
Nesse padrão a TC é normal, a RAR pode ser limítrofe, e o ACTH está acima de 50 pg/mL. Da mesma forma, o tratamento é o eixo — não o bloqueio da aldosterona. Reduzir o ACTH via manejo do estresse crônico normaliza a glomerulosa e a pressão regride.
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Perguntas Frequentes
O que é hiperaldosteronismo primário e qual a prevalência real?
É a produção autônoma de aldosterona não dependente de renina. Estudos de rastreio sistemático mostram prevalência de 5 a 20% em hipertensos gerais e até 20% em hipertensão resistente. É a causa endócrina mais comum de hipertensão secundária — muito mais frequente do que feocromocitoma ou síndrome de Cushing.
Como é feito o rastreio de hiperaldosteronismo?
Relação aldosterona/renina (RAR) em amostra matinal. RAR > 30 com aldosterona > 15 ng/dL é rastreio positivo. Confirmar com teste de supressão (infusão salina ou sobrecarga oral de sódio). Não há necessidade de hipocalemia para iniciar a investigação.
Toda hipertensão resistente deve ser investigada para aldosterona?
Sim, como regra geral. A investigação de HAP deve preceder o escalonamento farmacológico além do terceiro anti-hipertensivo. Também deve ser feita em hipertensão em jovens, com hipocalemia espontânea, com incidentaloma adrenal ou com história familiar de hipertensão precoce.
Qual a diferença entre adenoma e hiperplasia no tratamento?
Fundamental. Adenoma unilateral confirmado no cateterismo de veias adrenais: tratamento cirúrgico (adrenalectomia laparoscópica) com alta taxa de cura. Hiperplasia bilateral: tratamento clínico com espironolactona ou eplerenona — cirurgia não resolve e pode piorar. O cateterismo de veias adrenais é obrigatório para diferenciar os casos antes da cirurgia.
A espironolactona resolve o hiperaldosteronismo por hiperplasia?
Em cerca de 80% dos casos de hiperplasia bilateral. A dose precisa ser ajustada pelo potássio sérico (meta 4,0–4,5 mEq/L). Homens com ginecomastia podem ser trocados para eplerenona. O tratamento é contínuo — não é uma ponte para cirurgia.
O que é hiperaldosteronismo funcional e como tratar?
Excesso relativo de aldosterona causado pelo ACTH elevado do estresse crônico — sem lesão estrutural adrenal. A TC é normal, a RAR pode ser limítrofe. O tratamento é o manejo do estresse crônico e do eixo adrenal, não o bloqueio da aldosterona. Normalizar o ACTH normaliza a estimulação da glomerulosa.
Conclusão
O HAP não tratado produz dano cardiovascular e renal que excede o esperado pela pressão arterial isolada. A aldosterona ativa receptores mineralocorticoides no miocárdio e nos vasos, produzindo fibrose miocárdica independente da PA, hipertrofia ventricular esquerda mais intensa do que em hipertensão primária com PA equivalente, disfunção endotelial e progressão de doença renal.
Isso significa que normalizar a PA com quatro anti-hipertensivos genéricos sem tratar a aldosterona pode controlar o sintoma enquanto o dano órgão-alvo progride. O diagnóstico específico e o tratamento específico — espironolactona ou adrenalectomia — revertem parcialmente esses danos.
